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为深入贯彻落实习近平总书记3月6日在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的重要指示精神，积极应对新冠肺炎疫情对脱贫攻坚战的影响，高质量完成脱贫攻坚目标任务，逐步探索建立解决相对贫困问题长效机制。经重庆市扶贫开发办公室、中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司协商，联合制定了在11个区县开展边缘易致贫户防贫保险试点工作的方案。按照重庆市扶贫开发办公室、中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司《关于推进边缘易致贫户防贫保险试点工作的通知》(渝扶办发〔2020〕38号)要求，在全区开展边缘易致贫户防贫保险试点工作，现就有关工作通知如下。

一、保险内容

(一)投保单位

重庆市永川区农业农村委员会(重庆市永川区扶贫开发办公室)

(二)承保机构

主承保机构:中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司。

共保机构:中国人民财产保险股份有限公司永川支公司、中国人寿财产保险股份有限公司重庆市永川区支公司、中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司永川中心支公司。

(三)被保险人

永川区内除建档立卡贫困人口外无城镇商品房、无机动车辆、无注册公司、无财政供养人员的农村常住居民(含就地农转非人员)，保险对象不事先确定，采取特定群体打捆购买保险的方式参保。

财政供养、公司法人(或股东)、购买好车、购买商品房“四类人员”界定标准详见附件1。

(四)保险期限

2020年9月30日0时至2021年9月29日24时。

二、保险责任(详见附件2)

针对生病(含意外住院)、受灾、上学三大致贫因素，提供风险保障。

(一)医疗救助

对参保对象因生病发生的住院医疗费用通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等各类补偿后仍需个人自付的超过2万元以上部分;对参保对象因意外发生的住院医疗费用通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等各类补偿后仍需个人自付的超过1万元以上部分在医保目录内费用按比例赔付。(因第三者造成意外事故导致被保险人意外住院而产生经济纠纷及法律诉讼时，保险公司不先行赔付，待责任明晰后，按防贫保规则一次性赔付。)

(二)灾害救助

对参保对象家庭因火灾、爆炸、自然灾害(包括:雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷等)所导致的家庭房屋建筑物及室内财产的损失超过1万元以上部分按比例救助。

(三)教育资助

对参保对象家庭子女就读全日制学历教育、注册正式学籍的院校(①市内全日制普通本科院校、独立学院、高等专科学校、高等职业学校;②市外全日制普通本科院校、独立学院)产生的学费、住宿费、教科书费超过5000元以上部分按比例资助。

三、理赔服务

(一)理赔对象识别

承保机构采取数据比对、身份核查、防贫调查(“三看、一算、一核、一评议”)等识别理赔对象。其中完全符合“三看”和“一算”的被调查人员属于理赔对象。

1.三看

(1)看住房:认定有无城镇商品房〔实地去查看被核查人及其赡养人(儿或女)的个人住房情况。购买场镇小产权人员不算有商品房〕。

(2)看大件:认定是否有轿车和大型运输类、工程类车辆等交通、运营工具。{例外情况:凡购买普通摩托车、三轮车、农用车、微型货车〔载重量0.6吨以下(价格在3万元以下)〕，如长安小货车的人员;购买面包车等微型客车，如果主要用于营运谋生的等。前述情况不算有交通、运营工具}。

(3)看儿女:认定被调查人或其儿女是否担任公司法人、股东〔例外情况:注册资金在10万元以下，并正常营业、正常纳税的公司法人;经商办企业规模微小,比如注册资金少(注册资金3万元以下、企业员工少于5人等)的农户。前述情况不算担任公司法人、股东〕。

2.一算

算收入:认定无财政供养人员〔例外情况:由财政供养的临时工，如学校保安、保洁人员、厨师、司机、环卫工人或公益岗位人员等;不兼任职务的村委委员、队(社)长等人员;确因大病大灾等导致家庭特别困难的村四职干部。前述情况算无财政供养人员〕。

3.一核

核信息，对被核查人及家庭成员的住房、自有车辆及有作为企业法人或股东在工商部门注册且有年审记录的相关情况进行核对。

4.一评议

一评议，将调查结果核实后交由当地区扶贫部门、保险公司分支机构共同评议，并在报案人实际居住地张榜公示，无异议后赔付。

(二)理赔程序

理赔程序为:出险报案—现场查勘—调查取证—损失理算—保险赔付。保险公司接到报案后，在派员查勘、收集信息的同时，到当地房管、车管、工商、民政、财政、人社等部门进行身份核查，并通过暗访调查等方式，对符合参保和赔付条件的对象进行理赔服务(保险公司对拒赔案例承担举证责任)。

(三)赔款支付

对评议无异议的被保险人，由保险公司3日内支付赔款。

中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司报案电话:95500;服务专员陈毅龙，电话:15123911118。

四、工作要求

(一)高度重视，确保保险取得成效。各镇街、区级相关部门、承保机构要充分认识开展边缘易致贫户防贫保险试点是探索解决收入水平略高于建档立卡贫困户的群众缺乏政策支持等新问题，逐步建立防贫返贫长效机制的有效举措，是贯彻市委、市政府《关于打赢打好脱贫攻坚战三年行动的实施意见》(渝委发〔2018〕51号)关于“对致贫趋势进行预警和提前干预”要求，瞄准边缘易致贫户因大病、因教育负担、因灾因意外致贫返贫等风险点，借助保险手段提供风险保障和实施经济补偿的有效手段，加强沟通协作，合力推进保险工作取得成效。

(二)强化宣传，确保群众得到实惠。边缘易致贫户防贫保险试点工作涉及广大边缘易致贫户防贫切身利益，政策性、创新性强。各镇街、区级相关部门、承保机构，要创新宣传方式和手段，采取灵活多样的形式，特别是要注重用好新媒体，努力搞好政策宣传和解释，对于因受保险政策及合同条款限制不能获得赔偿的群众，要做好解释说明，确保应保尽保、应赔尽赔。

(三)加强协作，探索建立长效机制。区级相关部门、承保机构要加强协作配合，通过大数据信息比对，实现精准理赔、不错不漏，坚决杜绝恶意骗保等违法行为和道德风险。承保机构要限时精准做好理赔服务工作，保障被保险人利益。建立区扶贫办、承保机构、区级相关部门季度联席会议制度，及时研究解决试点工作中的新情况新问题。

联系单位:区扶贫办

联系人:石俊

联系电话:49829495;49356740(传真)

电子邮箱:120450237@qq.com

联系单位:太平洋财产保险公司永川支公司

联系人:陈毅龙

电子邮箱:414132782@qq.com

附件:1.“四类人员”界定标准

2.边缘人员防贫保险试点工作方案(市级)

3.太平洋财产保险公司永川支公司2020年度边缘易致贫户防贫保险服务流程及相关附件

重庆市永川区扶贫开发办公室重庆市永川区农业农村委员会

中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司

2020年10月21日

附件1:

“四类人员”界定标准

一、财政供养人员

财政供养人员，是指经过与财政数据比对发现的公务员、参公事业人员、事业编制人员等有正式编制的机关事业人员，或者为家中无重大致贫原因的行政村(居委会)的四职干部(村支部书记、村主任、综合服务专干、综合治理专干)。

例外情况:由财政供养的临时工，如学校保安、保洁人员、厨师、司机、环卫工人或公益岗位人员等;不兼任职务的村委委员、队(社)长等人员;确因大病大灾等导致家庭特别困难的村四职干部。

二、公司法人(或股东)

公司法人，是指经过与工商数据比对发现，注册资金在10万元以上，并正常营业、正常纳税的公司法人;入股股东，是指正常入股、正常分红的企业股东。

例外情况:凡身份证被借用于经商办企业或不是企业实际控制人和投资人;经商办企业规模微小〔比如注册资金少(注册资金3万元以下)、企业员工少于5人等〕。

三、购买好车

购买好车的，是指经过与车管所车辆购置税系统数据比对发现的购买了享受型小车的人。

例外情况:凡购买普通摩托车、三轮车、农用车、微型货车〔载重量0.6吨以下(价格在2万元以下)，如长安小货车〕的人员;购买面包车等微型客车，如果主要用于营运谋生的。

四、购买商品房

购买商品房的，是指经过与房管部门数据比对发现的购买了商品房的人。

例外情况:购买场镇小产权人员。

附件2:

边缘易致贫户防贫保险试点工作方案

(市级)

一、保障对象

试点区县辖区内除建档立卡贫困人口外无城镇商品房、无机动车辆、无注册公司、无财政供养人员的农村常住居民(含就地农转非人员)，保险对象不事先确定，采取特定群体打捆购买保险的方式参保。

二、保险责任

(一)医疗救助

1.疾病住院

负责赔付因生病发生的住院医疗费用通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等各类补偿后仍需个人自付的超过2万元以上部分(医保目录内自用药部分)。疾病住院赔付=(住院费用-各类医疗、大病保险-各类救助补偿-2万)*对应赔偿比例(每人每年最高赔偿限额8万元)

因疾病住院给付标准

2.意外住院

负责赔付因意外事故所导致的住院医疗费用(被保险人已按社会基本医疗保险、当地大病保险及当地民政医疗救助有关规定取得医疗费用补偿或已获得个人商业保险及肇事第三者商业保险赔偿金后仍需个人支付的费用，保险人按上述费用余额超过本合同约定的免赔额的部分进行赔付，医保目录内自用药部分)。

意外住院赔付=(住院费用-各类医疗、大病保险-各类救助补偿-1万)*90%(每人每年最高赔偿限额3万元)

因意外伤害住院给付标准

• 
  

  保险金额	免赔额(元/次、人)
  30000元/年/人	10000元(10000元后按90%标准赔付)

(二)灾害救助

1.自然灾害

因火灾、爆炸、自然灾害(包括:雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷)所导致的家庭房屋建筑物及室内财产的损失。灾害救助赔付=(财产损失金额-1万)*对应赔偿比例(每人每年最高赔偿限额3

万元)。

保险金额	自付部分	免赔额	赔偿比例
30000元/年	10000元(含)—20000元	10000元	30%
	20000元(含)—30000元		50%
	30000元(含)以上		70%

灾害救助给付标准

(三)教育资助〔试点区县辖区内除建档立卡贫困人口外无城镇商品房、无机动车辆、无注册公司、无财政供养人员的农村常住居民(含就地农转非人员)的子女〕。

院校范围:1.市内全日制普通本科院校、独立学院、高等专科学校、高等职业学校，2.市外全日制普通本科院校、独立学院。

保障范围:学费、住宿费、教科书费。

教育资助赔付=(学费+住宿费+教科书费-0.5万后超出部分)

*对应赔偿比例。

因学致贫给付标准

免赔额	超出部分	赔偿比例
5000元	3000元以下	100%
	3000元(含)—5000元	80%
	5000元(含)以上	60%

三、理赔对象识别

保险机构采取数据比对、身份核查、防贫调查(“三看、一算、一核、一评议”)等识别理赔对象。其中完全符合“三看”和“一算”的被调查人员属于理赔对象。

(一)三看

看住房:认定有无城镇商品房〔实地去查看被核查人及其赡养人(儿或女)的个人住房情况。购买场镇小产权人员;易地扶贫分散安置购房人员，即便在城市购买，只要不是小区房。前述情况不算有商品房〕。

看大件:认定是否有轿车和大型运输类、工程类车辆等交通、运营工具。{例外情况:凡购买普通摩托车、三轮车、农用车、微型货车〔载重量0.6吨以下(价格在3万元以下)〕，如长安小货车}的人员;购买面包车等微型客车，如果主要用于营运谋生的等。前述情况不算有交通、运营工具。

看儿女:认定被调查人或其儿女是否担任公司法人、股东〔例外情况:注册资金在10万元以下，并正常营业、正常纳税的公司法人;经商办企业规模微小,比如注册资金少(注册资金3万元以下、企业员工少于5人等)〕的农户。前述情况不算担任公司法人、股东。

(二)一算

算收入:认定无财政供养人员〔例外情况:由财政供养的临时工，如学校保安、保洁人员、厨师、司机、环卫工人或公益岗位人员等;不兼任职务的村委委员、队(社)长等人员;确因大病大灾等导致家庭特别困难的村四职干部。前述情况算无财政供养人员〕。

(三)一核核信息，对被核查人及家庭成员的住房、自有车辆及有作为企业法人或股东在工商部门注册且有年审记录的相关情况进行核对。

(四)一评议

一评议，将调查结果核实后交由当地区县扶贫部门、保险公司分支机构共同评议，并在报案人实际居住地张榜公示，无异议后赔付。

四、理赔程序

理赔程序为:出险报案—现场查勘—调查取证—损失理算—保险赔付。保险公司接到报案后，在派员查勘、收集信息的同时，到当地房管、车管、工商、民政、财政、人社等部门进行身份核查，并通过暗访调查等方式，对符合参保和赔付条件的对象进行理赔服务(保险公司对拒赔案例承担举证责任)。

五、赔款支付

对评议无异议的被保险人，由保险公司3日内支付赔款。

附件3:

中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司

2020年度边缘易致贫户防贫保险服务流程

一、保险对象

永川区内除建档立卡贫困人口外无城镇商品房、无机动车辆、无注册公司、无财政供养人员的农村常住居民(含就地农转非人员)。

二、理赔流程

凡符合文件中列明的被保险人，在出险后，按以下流程提交相关资料，保险公司进行理赔。

1.报案。出险后，请直接向太平洋产险永川支公司服务专员陈毅龙15123911118联系报案。

2.索赔。保险公司案件受理成功后，被保险人将相关索赔材料(附后)交至太平洋产险永川支公司。地址:永川区昌州大道东段985号国贸保税中心1期(恒大翡翠华庭旁)，联系人:陈毅龙15123911118。

3.调查。收到《边缘易致贫户防贫保险资金申请表》两个工作日内，保险公司启动调查程序，10个工作日内完成通过现场调查、相关部门系统筛查等方式核实被保险人情况。(详见文件正文)

4.评议。经调查无异议且符合理赔标准的，保险公司提交永川区扶贫办在3个工作日完成评议。评议完成后，在被保险人所在镇街进行公示，公示期5日。经调查不符合理赔标准的，保险公司将出具《拒赔通知书》(列明拒赔原因)。

5.赔付。公示期到期后3日内，保险公司按照赔付标准将赔款划至被保险人账户，案件归档完结。

三、注意事项

1.对故意编造保险事故，提供虚假信息骗取赔款的，保险公司将按照《中华人民共和国保险法》移交公安机关。

2.出险后，可先电话咨询保险公司服务专员。

3.在保险公司调查阶段，请被保险人以及相关部门积极支持配合，以便保险公司按期赔付。

附件:3-1.边缘易致贫户索赔需要提供资料清单

3-2.边缘易致贫户防贫保险资金申请表

附件3-1:

边缘易致贫户索赔需提供资料清单

一、通用类单证(所有案件均需要)

1.本人身份证

2.子女关系户口页

3.个人申请书(附后)

4.银行卡照片

二、单独类单证

1.医疗费用保险金申请:

(1)出院小结、医疗费用发票(原件)、医保结算单等;若发票为复印件需提供其他机构报销的报销证明;

(2)因交通事故需提供交警队责任认定书;

(3)保险公司提出的其他材料要求。

2.自然灾害单证:

(1)事发当地政府有关部门出具自然灾害证明

(2)损失清单

(3)损失依据或票据

(4)受损房产的产权证明

3.教育资助单证:

(1)学籍证明或学生证

(2)学费，住宿费用，教科书费用发票

重庆市永川区扶贫开发办公室

2020年10月21日印发