一、基础信息

家庭住址：__________省（区、市） __________市（地、州、盟） __________县（市、区、旗） ________乡（镇） _______村________自然村（村民小组）

联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：

A23识别标准（单选）：□国家

A25军烈属：

□是 □否　

二、家庭成员信息

序号

A1 姓名

A2 性别

A3 证件类型

A4 居民身份证(残疾人证) 号码

A5 与户主关系

A6 民族

A7 政治面貌

A8 文化程度

A9在校生状况

A10健康状况

A11 劳动技能

A12务工区域

A13务工时间

A14 失学或辍学原因

A15 是否会讲普通话

A16 是否参加城乡居民基本养老保险

A17 是否参加城乡居民基本医疗保险

A18 是否参加大病保险

A19 是否享受农村居民最低生活保障

A20 是否参加商业补充医疗保险

A51是否接受医疗救助

1

户主

2

3

三、致贫原因(可扩充）

A27a致贫原因1(单选项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

A27b致贫原因2(单选项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

A27c致贫原因3(单选项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

四、收入情况

A28 工资性收入（元）

A29 转移性收入（元）

A29d 养老保险金（元）

A30 生产经营性收入（元）

A29a 计划生育金（元）

A29e 生态补偿金（元）

A31 财产性收入（元）

A29b 低保金（元）

A29f 其他转移性收（元）

A31a资产收益扶贫分红收入（元）

A29c 特困供养金（元）

A31b其他财产性收入（元）

A32 生产经营性支出（元）

五、生产生活条件

A33耕地面积（亩）

A34 牧草地面积（亩）

A35 水面面积（亩）

A36 林地面积（亩）

A36a退耕还林面积(亩)

A36b林果面积（亩）

A37 入户路类型

A38 与村主干路距离（公里）

A39 是否加入农民专业合作组织

□是 □否

A40危房等级

A41 住房面积（平方米）

A42是否通生活用电

□是 □否

A43 是否有卫生厕所

□是 □否

A44 是否解决安全饮用水

□是 □否

A45 主要燃料类型

A46是否有龙头企业带动

□是 □否

A47是否有创业致富带头人带动

□是 □否

A48是否通广播电视

□是 □否

六、帮扶责任人

序号

姓名

性别

政治面貌

帮扶（选派）单位名称

帮扶开始时间

帮扶结束时间

联系电话

1

2

3

1

务工地点

2

3

一、基本信息

家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查） 自然村（村民小组） 联系电话： 。

A1 居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以上）： □是 □否

A2 安置区地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查）（小区）

A3 监测对象类别：□脱贫不稳定户 □边缘易致贫户 □突发严重困难户 A4 脱贫户（身份证比对生成）： □是 □否

二、家庭成员信息

序号

A5
姓名

A6
性别

A7
居民身份证(残疾人证) 号码

A8
与户主关系

A9
民族

A10
政治
面貌

A11
文化
程度

A12
在校生状况

A13
健康
状况

A14
劳动
技能

A15
务工
区域

A16
务工
时间

A17
是否参加城乡居民（职工）基本医疗保险

A18
是否参加大病保险

A19
是否参加城乡居民（职工）基本养老保险

A20
是否享受城乡居民最低生活保障

A21
是否特困供养人员

A22
是否易地扶贫搬迁（同步搬迁）人口（系统比对）

1

户主

2

....

三、三保障和饮水安全状况

A23 是否住房出现安全问题

□是

□否

A24 是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学

□是

□否

A25 是否饮水出现安全问题

□是 □否

A26 是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险（A17指标生成）

□是

□否

四、风险类型

A27 风险类型：□因病 □因学 □因安全住房 □因安全饮水 □因残 □因自然灾害 □因意外事故 □因产业项目失败 □因务工就业不稳 □缺劳动力 □其他（文字备注）

A27a 因自然灾害：□洪涝灾害 □地质灾害 □旱灾 □生物灾害（虫灾） □气象灾害 □地震灾害 □其他（森林草原火灾、海洋灾害等）

五、收支情况

A28 工资性收入（元）

A29 生产经营性收入（元）

A30 财产性收入（元）

A31 转移性收入（元）

A32 生产经营性支出（元）

A33 家庭纯收入（系统生成）（元）

A34 家庭人均纯收入（系统生成）（元）

A35 理赔收入（元）

A36 合规自付支出（元）

A37 纳入监测对象的收入参考范围（系统生成）（元）

A38 纳入监测对象的人均收入参考范围（系统生成）（元）

六、帮扶措施

增收类

A39产业帮扶

□种植业 □林果业 □养殖业 □加工业 □乡村旅游 □消费帮扶 □其他

A40就业帮扶

□技能培训 □劳务输出 □外出务工补贴 □以工代赈 □经营主体就业 □其他

A41金融帮扶

□小额信贷 □其他

A42公益岗位帮扶

□护林员 □护草员 □保洁员 □其他

三保障和饮水安全类

A43住房安全保障

□危房改造 □其他

A44饮水安全保障

□

A45健康帮扶

□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 □大病保险 □医疗救助 □其他

A46义务教育保障

□劝返 □送教上门 □寄宿生生活补助 □其他

A47教育帮扶

□雨露计划 □助学贷款 □助学金 □其他

兜底保障类

A48综合保障

□低保 □特困供养 □临时救助 □残疾人补贴 □防贫保险 □其他

其他类

A49社会帮扶

□社会捐助 □其他

A50搬迁

□

A51生产生活条件改善

□

A52基础设施建设

□

七、风险消除

A53 风险消除方式

□帮扶消除 □自然消除

A54 风险消除时间

A55 监测联系人： 联系电话：