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关于印发《金龙镇家庭医生签约服务及随访

实施方案》的通知

各村(居)、相关单位:

《金龙镇家庭医生签约服务及随访实施方案》经研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

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2021年3月1日

金龙镇家庭医生签约服务及随访实施方案

根据重庆市卫生健康委《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》(委办(2019—65号))要求,《重庆市卫生和计划生育委员会关于印发永川区分级诊疗和双向转诊制度的实施办法(试行)》(永卫计〔2015〕23号),《永川区卫健委进一步做好2020年家庭医生签约服务重点工作的通知》(永卫健〔2020〕110号)、《永川区慢性病高危人群发现及干预工作实施方案》相关要求,为促进签约服务提质增效,充分发挥基层医疗机构贴近基层、贴近群众、服务百姓的天然优势,转变服务模式,促进基层医疗卫生服务向健康管理转变,充分发挥基层卫生服务网的作用,以维护居民健康为核心,不断提高医疗服务质量和群众满意度,特制定本方案:

一、目的

(一)2021年,我镇常住人口34090人,城镇和农村家庭医生签约服务覆盖30%以上的常住人口;重点人群签约服务覆盖率达60%以上(65岁以上老年人、孕产妇、儿童、严重精神障碍患者、高血压、糖尿病、肺结核、持证有康复需求的残疾人签约服务率分别达到80%以上),在家且有签约意愿的建档立卡贫困户、特殊家庭、三留守人群签约服务全覆盖。

(二)对全镇居民家庭医生签约服务包干,对签约家庭随访并对已经确诊的慢性病人进行每季度的跟踪随访,健康指导教育及用药指导。及时发现新增慢性病人并进行管理。宣传妇幼的产前,产后检查,儿童定期体检及预防接种的程序。

(三)宣传预防传染病、公共卫生服务十四大类医保政策的宣传。群众共同分享健康信息,发挥同伴教育作用,加强交流,促进健康。

(四)积极推进个性化有偿签约服务。以居民需求为导向,不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式,优先发展居民需求量大、获得感强的服务项目,逐步将以基本公共卫生服务为主要内容的签约服务转向个性化有偿签约服务,提高签约服务对居民的吸引力。

二、签约服务对象

签约时带上户口簿或者身份证。家庭医生签约服务对象为辖区内居住半年以上的常住居民家庭,现阶段家庭医生签约服务以重点人群为主,逐步扩展到普通人群。重点人群包括:重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。

三、签约服务内容

以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容,围绕全生命周期的健康需求,充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用。

(一)基本医疗服务。服务团队由各一、二、三级医疗机构及卫生院组成负责签约。家庭医生应当为签约居民提供常见病、多发病诊疗及适宜的健康技术服务、中医药服务,以及健康咨询、患者的预约会诊、预约专家号,大型仪器设备检查、双向转诊等服务。家庭医生向签约居民提供约定的服务。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务,按规定收取费用。并定期收集与更新签约家庭健康信息,提出健康管理方案和健康维护意见。

(二)公共卫生服务。家庭医生服务团队为签约居民提供国家规定的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育技术服务。对符合条件且确有需求的签约居民提供上门服务。家庭医生利用电话、讲座、发放健康教育宣传册、建立签约居民微信群、网络平台等多种途径,为签约居民提供便捷的健康咨询互动服务。对签约居民开放个人健康档案,供其完善个人基本信息以及自主查阅诊疗、体检等相关信息。签约服务家庭电话咨询及每年不低于2次的主动电话随访服务,慢性病每年不低于4次服务。

(三)个性化健康管理服务。卫生院根据居民需求,设计个性化服务包,满足签约居民多元化健康需求。个性化服务包可提供预约挂号、专家会诊、特需健康体检、康复理疗、口腔保健、中医针灸、中医药“治未病”、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测等服务。

四、强化签约服务支撑

搭建技术支撑平台。重医附属永川医院、区人民医院、区中医院要分别选派3名医师和我院家庭医生组建团队并建立稳定的工作关系,为家庭医生团队提供技术指导和转诊方便。我院建立家庭医生工作制度,设置家庭医生服务工作室,工作室人员由签约责任医生、公卫医生组成,为签约居民提供医疗、公共卫生服务等一站式服务。

五、工作要求

(一)强化培训,提高能力。加强组织家庭医生签约服务领导小组,由医院领导班子带头组成家庭医生服务团队。加强和上级医院驻镇家庭医生服务团队医生紧密联系,同时加强对家庭医生服务团队及乡村医生基本公共卫生服务项目进行知识培训。家庭医生服务团队要求:

1.查对完善家庭医生签约花名册、核对户主姓名、性别、电话号准确,核对增减人员名单、标注老年人、慢性病人、儿童、孕妇、死亡人员等信息应注明。

2.核对每个村慢性病人信息准确,真实记录慢性病人及高危人群并如实记录。并提供用药指导及健康教育知识的宣传。对新增慢性病人要及时做好登记,督促乡村医生建档,及时交公共卫生科。

3.妇幼、儿保导出需要核对并完善基本信息,核对儿童姓名、性别、核对父母基本信息、完善电话号码并录入中联系统。要前后一致,不能有逻辑性错误。宣传预防接种的好处和预防相关疾病知识。宣传儿童保健知识。宣传每年慢性病人和65岁以上健康体检相关内容。

4.家庭医生服务团队宣传公共卫生十四大类、46小项免费服务内容。对未签约的群众可以继续签约并提供服务。重点人群包括:重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群进行重点管理。11月底前完成资料信息核对和电子档案校对特别是重点人群。

(二)明确责任,分村包干。由上级医院驻镇医生和我院二级班子,党员,公共卫生科成员,驻村医生、护士及乡村医生组成服务团队。院领导包村进行督导。服务团队分工:

1.村卫生室室长具体负责家庭医生花名册登记,居民签约,校对基础信息,新增居民建档及65岁以上老年人每年一次电话随访。

2.医生负责核对重特大疾病、肺结核、慢性病花名册、基础信息校队、药品发放及每季度电话随访。

3.护士负责测血压,测血糖及计划生育失独家庭、贫困家庭、建证建卡贫困户、低保户、孕产妇、儿童、残疾人电话随访。

4.公共卫生人员负责签约资料准备、资料发放和要求核对资料信息,电子档案更新,资料归档。家庭医生服务团队协助乡村医生开展随访工作。如随访时有人在外地的要进行电话随访及指导。服务团队和乡村医生负责对原档案有错误的要及时纠正并做好记录,由服务团队回院后纠正纸质件和电子档案。服务团队要对随访的资料真实性负责。

5.团队成员负责资料输入,家庭医生系统和中联系统资料数据必须一致。签约统一着装,上门签约和面访要留下照片作为佐证资料。

6.上级医院驻镇医生负责对家庭医生签约服务对象的会诊,联系挂号、联系大型医疗设备预约检查,联系住院等。

(三)服务困难群众,送医送药到家。根据实际检查随访情况,向贫困群众、空巢老人、孤寡老人、五保老人慢性病患者,免费发放药物。计划生育特殊困难家庭和失独家庭给予帮助。

(四)加强督导,严格考核。根据卫健委家庭医生考核方案和我院实际情况制定考核家庭医生服务团队的方案,将随访的数量和质量纳入职工绩效考核及乡村医生工分考核。我院对家庭医生服务团队进行基本公共卫生服务和基本医疗服务进行培训和测试,对测试成绩纳入家庭医生随访考核。

附件:金龙镇家庭医生签约及随访服务管理工作领导小组

附件

金龙镇家庭医生签约及随访服务管理工作

领导小组

组  长:黄小义党委副书记

副组长:李世川   金龙卫生院书记、院长

成  员:刘云海、黄德会、刘杰、邹正英、梁川、张昌国、陈顺福、张志勇

下设办公室,办公地点设在金龙镇卫生院,张志勇同志任办公室主任。